A EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR VERTEBRAL NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2013. https://www.novafisio.com.br

 

A eficácia dos exercícios de estabilização segmentar vertebral no tratamento das lombalgias 

THE EFFECTIVENESS OF YEARS OF STABILIZATION IN THE TREATMENT OF SPINAL SEGMENTAL BACK PAIN

 

Carina Guimarães Muniz (1,2)
Daniel Rodrigues (1,3)

1 – Programa de Pós-Graduação Lato-Sensu em Exercício Físico Aplicado à Reabilitação Cardíaca e à Grupos Especiais da Universidade Gama Filho – UGF.
2- Graduada em Fisioterapia pela Faculdade de Reabilitação da ASCE- FRASCE.
3- Mestre em atividade Fisica, prevenção e promoção em saúde – Universidade São Judas Tadeu – SP;

carina.guimaraes.fisio@gmail.com

 

Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2013. https://www.novafisio.com.br

 

Resumo

Introdução: a lombalgia é considerada uma das causas de incapacidade temporária ou definitiva do trabalho. Um dos principais fatores para a dor lombar é a instabilidade segmentar, e para manter a estabilidade é necessário a integração de três subsistemas: coluna vertebral (passivo), músculos da coluna vertebral (ativo) e controle neural. Um programa de exercício de estabilização segmentar vertebral que promove contração da musculatura profunda (músculo Multífido lombar e Transverso do Abdome) vem sido sugerido por alguns autores como tratamento dessas dores inespecíficas. Objetivo: revisar a literatura verificando a eficácia do exercício de estabilização segmentar vertebral em indivíduos portadores de dor lombar. Revisão de literatura: foram encontrados 25 artigos que abrangem a temática lombalgia e estabilização segmentar da coluna lombar. Estes estabelecem o importante papel do Transverso e Multífido na estabilização da coluna lombar e propõem que os exercícios de contração isométrica, sincronizados (exercícios de estabilização segmentar) atuam diretamente no alívio da dor e comparados com tratamentos tradicionais apresentam menores índices de recidivas. Conclusão: o estudo esclareceu e reforçou a efetividade dos exercícios de estabilização nas lombalgias. Contudo, ainda é necessário realizar pesquisas mais detalhadas com maiores representações da amostras e outras metodologias de coletas de dados, para haver maior comprovação sobre o estudo.

Palavras –chave: estabilização segmentar lombar, exercícios, músculos Multífidos, Transverso do Abdome e lombalgia.

Abstract

Introduction: Low back pain is one of the causes of disability temporary or permanent work. One of the main factors for low back pain is segmental instability, and to maintain stability is required the integration of three subsystems: the spine (passive), muscles of the spine (active) and neural control. An exercise program for spinal segmental stabilization that promotes deep muscle contraction (muscle lumbar multifidus and transversus abdominis) has been suggested by some authors as treatment of these unspecific pain. Objective: To review the literature on the effectiveness of exercise for spinal segmental stabilization in individuals with low back pain. Literature review: found 25 articles covering the topic back pain and segmental stabilization of the lumbar spine. These establish the important role of Transverse and multifidus in stabilizing the lumbar spine and propose that isometric exercises, synchronized (segmental stabilization exercises) work directly on pain relief compared with traditional treatments and have lower relapse rates. Conclusion: This study clarified and strengthened the effectiveness of stabilization exercises on low back pain. However, it is still necessary to conduct further research with larger samples and other representations of the methodologies of data collection, to be no greater proof of the study.

Keywords: lumbar segmental stabilization, exercises, lumbar Multifidus, Transversus Abdominis and LBP.

Introdução

A lombalgia é uma sintomatologia que acomete ambos os sexos e apresenta uma incidência alta na população economicamente ativa, gerando incapacidade temporária ou definitiva para execução das atividades profissionais (BARROS et al., 2011). Cerca de 70 a 85% de toda população mundial terá dor lombar em alguma época da vida (ALMEIDA et al.,  2008). Citam-se como causas processos degenerativos, inflamatórios, alterações congênitas e mecanico-posturais (FRANÇA et al.,  2008).
A coluna lombar desempenha um papel importante na acomodação de cargas resultantes do peso corporal, da ação muscular e das forças externas aplicadas. Esta deve ser forte e rígida, diante de cargas; e flexível, permitindo o movimento. A capacidade de envolver as duas funções é adquirida através de mecanismos que garantem a manutenção do alinhamento corporal. Quando estes mecanismos estão desequilibrados, é produzida a instabilidade lombar, que terá como principal conseqüência a dor (ALMEIDA et al., 2006).
Panjabi (1992) cita a “zona neutra” (região de movimento intervertebral em torno da postura neutra, onde a resistência é pouco oferecida pela coluna vertebral passiva) como indicativo clinicamente importante da função da estabilidade espinhal, podendo aumentar com a lesão na medula ou fraqueza dos músculos, resultando em instabilidade da coluna ou uma alteração da lombar; e diminuir por formação de osteófitos, cirurgias e fortalecimento muscular.
A estabilização pode ser dividida em três subsistemas: coluna vertebral (passivo) que fornece maior parte da estabilidade pela limitação passiva no movimento final; músculos da coluna vertebral (ativo) que fornece suporte e rigidez no nível intervertebral para sustentar forças exercidas diariamente; e controle neural que coordena as atividades dos músculos em resposta a forças esperadas ou não. Esse sistema calcula a estabilidade necessária gerando um padrão muscular adequado, para cada instancia (PANJABI, 2003).
Bergmark (1989)  classificou os músculos que controlam o tronco em dois grupos: (1) musculos diretamente ligados às vértebras lombares, fornecendo uma estabilidade segmentar a coluna, que incluem os Multífidos Lombares, Transverso Abdominal e Oblíquos Internos; (2) musculos grandes produtores de torque muscular, fornecendo estabilidade geral da coluna. São eles Eretor da espinha (Longuíssimo e Iliocostal), Reto Abdominal e Oblíquo Externo.
Alguns autores tem associado os músculos Transverso do Abdome e Multífido Lombar com a lombalgia (CORNWALLA et al., 2006; KJAER et al., 2007; DICKX et al.,  2010; LEE et al., 2011; BENECK e KULIG, 2012; KIESEL et al., 2012). Outros vêem sugerindo um programa de estabilização segmentar como um tratamento das lombalgias crônica e recorrentes (RASMUSSEN-BAR et al., 2003; GOLDBY et al., 2006; STEVENS et al., 2007; FERREIRA et al., 2007; HIDES et al., 2008; PEREIRA et al., 2010; FRANÇA et al., 2010; HIDES et al., 2011; FRANÇA et al., 2012).
O exercício de estabilização segmentar, criado por Richardson e Jull, são realizados pela isometria de baixa intensidade dos músculos Multífidos Lombares e Transverso do Abdome, que ligam-se de vértebra à vértebra e são responsáveis pelo suporte dos segmentos lombares durante os movimentos funcionais. Esses exercícios isométricos são benéficos por atuarem na reeducação dos músculos profundos. Em estágio mais avançado de treino a isometria pode ser combinada com exercícios dinâmicos para outras partes do corpo (RICHARDSON e JULL, 1995 citado por FRANÇA et al., 2007).
Os exercícios podem ser ordenados didaticamente em três estágios: (1) cognitivo: exercícios de co-contração dos músculos locais, separadamente dos músculos globais com a pelve em posição neutra (sem anteversão ou retroversão) (REINEHR et al., 2008; MCGILL e KARPOXIEZ, 2009 em SANTOS et al., 2010). A co-contração muscular é ativação de dois ou mais músculos em torno da articulação (GRANATA e ORISCHISMO, 2001; GRANATA e WILSON, 2001; HOGAN, 1984 em FONSECA et al., 2004), esta ocorre em diversas situações que requerem uma elevada estabilidade articular,como por exemplo,  aprendizagem de uma tarefa motora nova ou quando necessita estabilizar uma articulação para evitar perturbações mecânicas externas (SMITH, 1981 em NIELSEN e KAGAMIHARA, 1992). (2) Nesta fase é priorizado o aprendizado motor, são aplicados exercícios de correção dos desequilíbrios das forças e de treino de resistência muscular; (3) fase de automatização com objetivo de realizar os exercícios de maneira subjetiva dentro das atividades de vida diária mantendo a estabilização durante toda demanda (REINEHR et al., 2008; MCGILL e KARPOXIEZ, 2009; O´SULLIVAN, 2000 em SANTOS et al., 2010).
O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a eficácia dos exercícios de estabilização segmentar vertebral (fortalecimento do Múltifido Lombar e Transverso do Abdome) em indivíduos com dor lombar.

Metodologia

Foi utilizado o modelo de pesquisa na base de dados de PubMed, LILACS e SciELO, sem limites de data até agosto de 2012. Para tanto, foram utilizados os termos músculo transverso do abdome, multífidos lombares, estabilização da coluna lombar, nos idiomas inglês e português. Foram localizados 44 artigos. Desses, 25 atenderam os critérios para compor o presente estudo abordando estabilidade da coluna, papel dos músculos em sua estabilização, músculos profundo associados à lombalgias e exercícios de estabilização segmentar vertebral na dor lombar e comparando-os com outros tratamentos.

Transverso do abdome e multífido lombar nas lombalgias

Quadros de lombalgias foram correlacionados com os Músculo Transverso do Abdome e Multífido lombar por alguns autores, para tanto estes realizaram pesquisas: induzindo a dor através da injeção de solução salina hipertonia (5%) (CORNWALLA et al.,  2006; KIESEL et al., 2012); analisando infiltração de gordura no Músculo Multifidos (KAJAER et al., 2007), densidade do paravertebral lombar (KALICHMAN et al., 2010), área de secção transversa dos Múltifidos, Eretores Espinhais e Psoas (LEE et al., 2011) e volume do Músculo Multífido Lombar (BENECK e KULIG, 2012)
Cornwalla et al. (2006) injetou solução salina hipertônica (5%) no nível do processo espinhoso de L5 em indivíduos que não apresentavam quadro de dor, na tentativa de estimular dor induzida experimentalmente. Constataram que todos os pacientes relataram dor lombar após a estimulação do ramo medial dorsal, afirmando que os Multífidos lombares podem ser fonte de lombalgia.
Um estudo semelhante foi feito por Kiesel et al. (2012), aonde elegeram indivíduos sem dor lombar e também injetaram solução salina hipertônica de 0,5ml no processo de L4, porém associaram o quadro álgico com as alterações de tarefas funcionais. Os sujeitos realizaram testes: extensão de tronco, flexão e extensão de ombro, deslocamento de peso para trás e para frente; e através da eletromiografia foi verificado o comportamento do Multífido. Obtiveram como resultado que a dor altera a ativação do Multífido Lombar durante deslocamento de peso (as amplitudes EMG foram aumentadas) e extensão de ombro (as amplitudes EMG foram diminuídas), sugerindo que o músculo Múltifido Lombar não responde à dor induzida da mesma forma durante diferentes fases de tarefas funcionalmente orientadas.
Kjaer et al. (2007) através do exame de ressonância magnética verificaram a infiltração de gordura dos voluntários com lombalgia, observaram que a havia infiltração de gordura no Multífido Lombar, sugerindo que essa está  fortemente associada a quadro de dor em adultos. A infiltração de gordura parece ser uma fase tardia da degeneração muscular.
Beneck et al. (2012), analisaram indivíduos com dor lombar baixa unilateral, e verificou que a atrofia do músculo Múltifido Lombar encontra-se bilateral. Foi comparado o volume desse músculo específico em pessoas com e sem dor lombar crônica unilateral localizada entre a crista ilíaca e espinha ilíaca postero-superior com ou sem irradiação para região posterior do quadril, através da Ressonância Magnética de imagem.
Entretanto Kalichman et al. (2010) verificaram que a densidade do músculo paraespinhal diminui com a idade, e aumenta com IMC, está associada com alguns níveis de osteoartrite da faceta articular , espondilólise e estreitamento do disco no mesmo nível, mas não associada à ocorrência de dor lombar baixa.
Ainda, Lee et al. (2011) associaram a cronicidade da dor lombar com alterações na área de secção transversa dos músculos paravertebrais (Multífidos e Eretores Espinhais) e Psoas. Através da ressonância magnética observaram que o corte transversal do músculo Eretor Espinhal e a proporção dele para os músculos lombares a nível de L5 pode ser considerado fatores de cronicidade da dor lombar. Portanto o músculo Multífido Lombar está fortemente associado com quadros de lombalgias, porém não é o único fator.

Exercícios de estabilização segmentar

Richardson e Jull (1995, 1999) descreveram exercícios específicos de estabilização com contração isométrica da musculatura abdominal profunda (músculo Transverso do abdome e Múltifidos lombares). O’SULLIVAN et al. (1997) observaram que exercícios para Múltifido Lombar eram eficazes para diminuição da dor e incapacidade em pacientes com lombalgia crônica que tinham diagnóstico de espondilólise ou espondilolistese. Desde então, diversos autores vem realizando pesquisas comprovando a eficácia destes exercícios aplicando em indivíduos com lombalgias e comparando-os com outras terapias de tratamento.

Efetividade dos Exercícios de controle motor nas lombalgias

Richardson et al. (2002), em seu estudo, verificaram que a frouxidão da articulação sacroiliaca pode ser reduzida através de exercícios de estabilização dos músculos Transverso e Multífidos lombares, em indivíduos que apresentam essa frouxidão.
Avaliando os benefícios derivados de um programa de estabilização lombar, Stevens et al. (2007) realizaram uma pesquisa utilizando como procedimento a EMG dos músculos locais (Transverso do abdome e Multifidos Lombares) e globais (Oblíquos Externos, Reto Abdominal e Ílio costais lombares) durante os exercicios. Os resultados indicaram uma maior atividade do músculo Transverso, porém sem atividade dos Multífidos Lombares e mínima atividade da musculatura global durante os exercícios estabelecidos.
Jovens jogadores de Cricketers de Elite que apresentavam e não apresentavam dor lombar participaram de um estudo, onde foram avaliados (através de um ultra-som de imagem) a área de secção transversa do músculo Múltifido Lombar. Os jogadores que apresentaram dor lombar foram colocados em um grupo de Estabilização vertebral (programa que envolve contração voluntária dos músculos Multífidos, Transverso do Abdome e assoalho pélvico). Como conclusão obtiveram que a atrofia o músculo Múltifido pode existir em atletas com lombalgia e o trabalho específico de estabilização aumenta o corte transversal dos Multífidos  e a simetria entre os lados direito e esquerdo, e concomitantemente diminui a dor (HIDES et al.,  2008).
Pereira et al. (2010) estabeleceram que o programa de contração independente dos músculos profundos do tronco é efetivo na redução da dor e na incapacidade funcional na dor lombar mecânico-postural. Foi realizado uma pesquisa com 12 mulheres jovens que apresentavam dor lombar crônica inespecífica. Avaliaram a dor (através da escala de dor Mcgill-BrMPQ- versão brasileira) e a capacidade funcional (através do Questionário de Roland-Morris) pré e pós um tratamento de 6 semanas de estabilização segmentar vertebral (contração isométrica de Transverso do Abdome e Múltifidos e assoalho pélvico). Portanto um programa de estabilização segmentar vertebral é eficaz na redução das lombalgias.

Exercícios de estabilização X outras terapias

Segundo Rasmussen-Barr et al. (2003) e Goldby et al. (2006) os efeitos dos exercícios de estabilização vertebral são mais eficazes a curto e longo prazo comparado com tratamento de Terapia Manual em indivíduos com dor lombar sub-aguda ou crônica. Foi avaliado por Rasmussen-Barr et al. (2003): a dor (pela EVA- escala visual analógica), a incapacidade funcional (pelo questionário de Oswestry Low Back Pain) e Índice de Avaliação de Deficiência (DRI) (RASMUSSEN-BARR et al., 2003); e por Goldby et al. (2006): a dor (escala numérica NRS), qualidade de vida (Nottingham Health Profile) e deficiência (Disability Oswestry Index) (GOLDBY et al., 2006).    Ferreira et al. (2007) também realizaram um estudo comparando o melhor tratamento para lombalgia e verificaram que a curto prazo os exercícios de controle motor e a terapia manipulativa melhoram mais que os exercícios gerais, porém a longo prazo todos fazem efeito. A pesquisa foi feita com grupos de: exercício físico geral (alongamentos e fortalecimentos para os principais grupos do corpo e exercícios aeróbios), exercício de estabilização segmentar vertebral (Transverso do Abdome e Multífidos Lombares incluindo diafragma e os músculos do assoalho pélvico) e terapia espinhal manipulativa (Meitland).
Ainda elegendo melhor forma de tratamento, França et al. (2010) constataram que um programa de estabilização segmentar vertebral (exercícios voltados para Transverso do Abdome e Multífido Lombar) e um trabalho de fortalecimento global (reto Abadominal, Obliquo Interno, Obliquo Externo, e Ereto espinhal) são eficazes para redução da dor e incapacidade da lombalgia crônica, porém o grupo de que realizaram o protocolo de estabilização segmentar obtiveram melhores ganhos (dor, incapacidade funcional e contração do músculo Transverso).
Igualmente Hides et al. (2011) confrontaram o programa de exercícios específicos de controle motor (contração isométrica dos Multífidos e Transverso do abdome) e de força geral (“sit-ups”, “diagonal sit-ups”, “leg lifts: single and double” e “alternating arm and leg lifts”; exercícios para Quadrado Lombar, abdutores e adutores de quadril, músculos da cintura escapular, Bíceps, Tríceps, Isquiostibiais, Gastrocnêmio, Sóleo e Peitoral Maior e Menor). Verificaram que ambos são bem sucedidos em restaurar o corte transversal do músculo Multífidos, porém o programa de força geral resulta em maiores diminuições no volume e altura do disco vertebral anterior, sugerindo que o programa de controle motor é preferível pois não gera compressão na coluna vertebral. Utilizaram como avaliação o exame de imagem Ressonância Magnética.
Ainda, França et al. (2012) submeteram pacientes com lombalgias crônica a dois tratamentos: estabilização segmentar vertebral (exercícios focados no Transverso do Abdome e músculos Múltifidos) e alongamento (alongamentos do Eretores da Espinha, Ísquiostibiais, Tríceps Sural e dos tecidos conjuntivos posteriores à coluna). Avaliaram a dor (escala visual analógica- EVA; questionário de McGill), a deficiência funcional (Questinário Oswestry de incapacidade) e capacidade de ativação do Transverso do Abdome ( avaliado por meio de uma unidade de biofeedback de pressão- UNP; Chattanooga Group-Austrália). Os dois grupos foram eficazes para melhora da dor e incapacidade, porém o grupo de estabilização segmentar teve ganhos maiores para todas as variáveis e apenas este obteve melhor ativação muscular do transverso. Deste modo, comparando com outras terapias o programa de estabilização vertebral lombar apresenta melhores resultados a curto e longo prazo.

Conclusão

A revisão permitiu constatar a eficácia dos exercícios de estabilização segmentar vertebral nas lombalgias a curto e longo prazo, necessitando de menos recorrência de tratamentos. Embora, tenham sido encontrados artigos bem relevantes sobre o assunto, ainda há necessidade de realizar novas pesquisas mais detalhadas com maiores representações das amostras e outras metodologias de coleta de dados para maior entendimento sobre o estudo.

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