A EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA EVOLUÇÃO CLÍNICA DE LACTENTES COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Ivi Wurdig Kubiaki1; Daniela Marchiori Flores2
Resumo: A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a causa mais comum de internação hospitalar entre lactentes menores de seis meses. Aproximadamente um em cada dez lactentes com menos de dois anos de idade apresenta uma episódio de bronquiolite. A BVA é uma infecção aguda do trato respiratório inferior (TRI). O vírus sincicial respiratório (VSR) é considerado o principal agente causal de infecções do trato respiratório inferior (ITRI) em lactentes. Os tratamentos para BVA são realizados de acordo com o quadro clínico apresentado pelo lactente, exames laboratoriais e radiográficos. Existem controvérsias quanto à indicação de fisioterapia respiratória. Foi realizada uma revisão bibliográfica, através de pesquisa em artigos e livros, abordando os assuntos interessados. O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão da literatura, relacionando a bronquiolite viral aguda e a fisioterapia respiratória. Concluímos que existe pouca variabilidade de estudos utilizando a aplicação da fisioterapia respiratória na BVA, o que dificultou a realização da pesquisa.
Palavras-chave: bronquiolite viral, fisioterapia respiratória, vírus sinciciais respiratórios
Abstract: The BVA is the most common cause of internal childrens above six mounths. One in ten Children with less then two years old has bronchiolitis. BVA is an accute infection from the lower respiratory tract. The VSR is the mainly agent that causes ITRI on childrens. Treatment for BVA is based on the patients clinic board, laboratorial and radiographical tests. There’s some controversals about the indication of respiratory phisio therapy. The AFE tecnique objectifies to get the normal pulmonary fisiology powered through air flows variations for bronchitis obstruction remove and pulmonary ventilation improvement. A bibliographic review was made between may/2006 and march/2006 by researches on papers and books that approaches related issues. This paper goals realize a bibliographic research, showing the relationship between BVA and respiratory phisio therapy. The conclusion is that exists low variability of studies using respiratory phisio therapy aplication on BVA, and it added difficulty for the research.
Key-words: bronchiolitis viral, chest physiotherapy, respiratory syncytial viruses

Introdução: A doença respiratória é um dos principais problemas na infância, contribuindo com grande parte das causas de mortalidades e morbidade em crianças. A Bronquiolite pode ser definida como o primeiro episódio de sibilância precedido de sinais e sintomas de infecção viral do trato respiratório superior12. É uma síndrome que atinge em 70 a 80% dos casos, a criança menor de 2 anos, com um pico de freqüência entre os 2 e os 10 meses1. É a causa mais comum de internação hospitalar entre lactentes menores de seis meses2,3,4.
A mortalidade de crianças hospitalizadas com Bronquiolite Viral Aguda (BVA) varia em torno de 1% naquelas previamente hígidas e 3,5% nas crianças com história prévia de problemas cardíacos ou respiratórios2. Cada criança tem 1 ou 2% de risco de ser hospitalizada devido a essa doença; entre elas, 5% desenvolvem um desconforto respiratório agudo e 1% morrem1.
A BVA é uma infecção aguda do trato respiratório inferior5. Os agentes etiológicos mais comumente associados a essa doença são o vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza e adenovírus. O VSR é considerado o principal agente causal de infecções do trato respiratório inferior (ITRI) em lactentes em todo o mundo, sendo responsável por 60 – 80% dos casos de BVA durante os meses de outono e inverno6,7.
Os lactentes que tem BVA devido ao VSR tem uma maior tendência a apresentar episódios posteriores de sibilância e asma8. Quando a BVA é causada pelo adenovírus pode apresentar seqüelas graves com a evolução da doença para bronquiolite obliterante9.
Fisiopatologia: A BVA comumente ocorre após uma infecção viral do trato respiratório superior2. Logo após a instalação viral ocorre uma lesão com inflamação e obstrução dos brônquios pequenos e dos bronquíolos. Há descamação de células epiteliais, formação de fibrina, infiltração inflamatória, edema da mucosa e acúmulo de secreção mucóide levando a obstrução bronquiolar3,9.
Os alvéolos geralmente são menos comprometidos, determinando apenas alterações secundárias, como a hiperinsuflação pulmonar e algumas áreas de colapso pulmonar, dependendo do grau de obstrução bronquiolar, pelo aumento da resistência das vias aéreas (VA)9. As lesões nos bronquíolos e no parênquima pulmonar alteram a relação ventilação/perfusão, causando hipoxemia. Nos casos mais graves pode haver a hipercapnia (retenção de CO2) e acidose mista3,9.
Manifestações Clínicas: Essa doença se caracteriza como primeiro episódio de uma doença das vias aéreas inferiores em lactentes10.
As manifestações clínicas da BVA são precedidas por um período de três a cinco dias com sinais de infecção de vias aéreas superiores, apresentando coriza, tosse e febre, evoluindo nos dias subseqüentes com sintomas de taquipnéia, tosse, e sinais de dificuldade ventilatória11,12. A inflamação progressiva e o estreitamento das vias aéreas produzem sibilos inspiratórios e expiratórios, podendo ser audíveis na ausculta pulmonar crepitações inspiratórias e roncos expiratórios disseminados3. Os quadros leves e moderados são frequentemente tratados em casa, necessitando de hospitalização cerca de 1 a 2 % das crianças com menos de um ano de idade3,10.
Diagnóstico: O diagnóstico de BVA pode ser baseado nos dados clínicos, epidemiológicos e pode haver ou não a identificação viral. Dentre os critérios para o diagnóstico de BVA está o primeiro episódio de sibilância, se ocorreu o acometimento prévio ou concomitante de vias aéreas superiores, a idade inferior a dois anos, a ocorrência em época epidêmica nas regiões com estações definidas. A saturação da hemoglobina por oxigênio (SpO2), medida através da oximetria de pulso, deve ser monitorada regularmente nos pacientes para a avaliação da gravidade da doença10,11. A identificação viral pode ser realizada através da técnica de imunofluorescência viral, que demonstra o vírus presente em grande número de casos na fase inicial da doença, ajudando na implementação de um plano terapêutico válido5. As manifestações radiológicas são inespecíficas, podendo apresentar alterações como hiperinsuflação bilateral, espessamento peribrônquico, atelectasia segmentar ou subsegmentar e focos de consolidação3,9.
Tratamento: A internação hospitalar é realizada nos casos de lactentes com sofrimento respiratório, apresentando dificuldade na alimentação, hipoxemia progressiva e possibilidade de fadiga respiratória. Aproximadamente 15% das crianças necessitam de transferência para a Unidade de Tratamento Intensivo10,11 . Os tratamentos da BVA são diversos, porém tratamentos farmacológicos não apresentam resultados significativos10.
Oxigenoterapia:O tratamento do paciente com bronquiolite varia de acordo com a gravidade da infecção e do quadro clínico observado. Muitos pacientes podem ser tratados em casa com umidificação e decongestionantes orais. Os pacientes com sintomas mais severos (apnéia) e patologias concomitantes geralmente são hospitalizados, sendo o tratamento direcionado para a o alívio da obstrução das vias aéreas a da hipoxemia associada10,11 . A principal razão pela qual os lactentes necessitam de internação hospitalar é a hipoxemia, a hospitalização ocorre para a utilização de oxigênio suplementar objetivando o aumento da saturação de oxigênio14. A criança hospitalizada freqüentemente é tratada com hidratação sistêmica e oxigênio através de capacete de oxigênio, tenda de crupe ou cânula nasal e auxliada na limpeza de vias aéreas. A oxigenoterapia é utilizada quando o lactente apresenta SatO2 menor que 94%9,10.
Hidratação: A hidratação compensa as perdas hídricas porventura existentes e auxilia na fluidificação das secreções espessas nas vias aéreas, facilitando a sua remoção. Contudo, deve ser evitado o excesso de líquido, pois pode levar e hipervolemia e ao acúmulo de líquido nos interstícios pulmonares (edema). A reposição hídrica pode ser por via oral ou endovenosa, dependendo da aceitação e da tolerância do paciente9.
Broncodilatadores e Medicação: Em razão da natureza obstrutiva desse distúrbio, freqüências respiratórias baixas e tempos expiratórios longos podem ser necessários para evitar o aprisionamento de ar. A higiene brônquica vigorosa, incluindo a aspiração traqueobrônquica, usualmente é necessária para manter as vias aéreas patentes. A grande maioria das crianças com bronquiolite aguda pelo VSR parece recuperar-se completamente do ponto de vista clínico. Porém, há uma incidência significativa de episódios recorrentes de sibilação, que pode chegar a 40-50%, quando se acompanha a evolução destas crianças3,7.
Ventilação mecânica: A BVA é uma das principais causas de Insuficiência Respiratória Aguda (IRA), necessitando a utilização da ventilação mecânica invasiva (VMI) em lactentes nas unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Com base na sintomatologia dos pacientes ocorre a indicação de VMI15. O tempo prolongado em VMI pode acarretar em complicações como infecção intra – hospitalar, trauma nas vias aéreas superiores, estresse do indivíduo e aumento de custos15. O tempo médio em que o lactente permanece em VMI é de 8 dias15.
Fisioterapia: A fisioterapia respiratória está indicada nos tratamentos de pacientes que possuem excessiva produção de secreção pulmonar, objetivando facilitar a remoção de secreções, evitar o acúmulo e diminuir a disfunção ventilatória, melhorando a relação ventilação – perfusão17,18. Está contra-indicada em casos agudos, pois o paciente apresenta quadros instáveis, sinais de desconforto respiratório10,17. Existem poucos trabalhos relacionando técnicas fisioterapêuticas e a BVA. A Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) não demonstrou ter efetividade no tratamento da Bronquiolite Aguda1. A Fisioterapia Respiratória de desobstrução aplicada ao lactente preconizada na Europa Continental é constituída por “técnicas passivas, atuando exclusivamente no tempo expiratório”, devido à incapacidade de cooperação por parte da criança na fase inspiratória1. A Fisioterapia Respiratória relaciona-se com dois objetivos: um objetivo primário, a curto prazo, de redução da obstrução brônquica, conseqüência da incompetência dos meios naturais de depuração brônquica; e objetivos secundários a curto e médio prazo, como meio de prevenção de atelectasias e de hiperinsuflação1. Entre as técnicas passivas atuantes no tempo expiratório podemos citar: a Expiração Lenta Prolongada (ELPr) e Aumento do Fluxo Expiratório (AFE). Pode-se também utilizar para remoção de secreções a Tosse Provocada.
A Expiração Lenta Prolongada (ELPr) é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual (VR). Têm uma ação depurativa (clairance) preferencial sobre os pequenos brônquios e devem ser preferidas às expirações forçadas, que têm tomado o lugar das expirações lentas. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração normal que ela apenas prolonga e completa. A indicação da ELPr dirige a toda obstrução brônquica que afeta o lactente com menos de 24 meses de idade1.
O aumento do fluxo expiratório (AFE) é uma técnica atual onde visa potencializar a fisiologia pulmonar normal, não causando piora na disfunção respiratória, objetivando a desobstrução brônquica e homogeneização da ventilação pulmonar. O AFE diferentemente das técnicas convencionais é realizado de forma suave, sem o uso vigoroso de técnicas como a tapotagem e a percussão torácica que são realizadas em drenagem postural mais especificadamente tredelemburg6,11.
A Tosse Provocada consiste na técnica do estímulo manualmente do reflexo de tosse através de ação mecânica com compressão da região abaixo da cartilagem tireóidea, estimulando-se mecanicamente os receptores irritantes por ação reflexa, sendo este tipo de tosse muitas vezes mais eficiente que a própria tosse voluntária, sendo obtida pela indução manual denominada tic-traqueal20. Estas técnicas são realizadas passivamente em função da idade e da incapacidade do lactente em cooperar. Os estímulos empregados devem ser adequados ao tamanho do tórax do paciente pediátrico8.
Assim como outras manobras de fisioterapia respiratória, a utilização dessas técnicas atuantes exclusivamente no tempo expiratório podem aumentar a pressão intratorácica negativa, pois aumenta a inspiração, a tosse e provoca o choro19.
Material e Método: Foram utilizados para a realização desta revisão bibliográfica artigos em sites de pesquisa como Scielo, Bireme, Medline através dos descritores como: bronchiolitis, acute bronchiolitis, acute viral bronchiolitis, physical therapy, chest physiotherapy, aumento de fluxo expiratório, AFE, bronquiolite viral aguda, vírus sincicial respiratório, expiração lenta e prolongada, ELPr, tosse provocada entre outras. Também foram utilizados na pesquisa livros de pneumologia, pediatria, fisioterapia respiratória, fisiopatologia.
Discussão: A BVA é uma infecção aguda do trato respiratório inferior5. É causada mais comumente pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Quando confirmada a presença do mesmo, os lactentes têm maior tendência de desenvolver episódios posteriores de sibilância e de asma4,6,12,13.
Após a instalação viral, ocorre um processo inflamatório que leva ao comprometimento dos bronquíolos, causando um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade10. Num primeiro momento, tipicamente, os lactentes apresentam febre e coriza, progredindo para presença de tosse e disfunção respiratória15.
Os tratamentos empregados apresentam uma grande variabilidade, por isso várias terapias têm sido estudadas, porém, até o momento, com exceção da oxigenoterapia, nenhuma se mostrou efetivamente significativa. O tratamento hospitalar consiste basicamente na hidratação endovenosa, uso de oxigênio suplementar, aspiração nasotraqueal e, nos casos de disfunção respiratória grave ventilação mecânica15. Não existem evidências diretas que a fisioterapia respiratória seja efetiva nestes pacientes16.
Amantéa e cols realizaram uma revisão bibliográfica sobre o tratamento para BVA, em relação à fisioterapia citam que os pacientes com disfunção respiratória apresentam equilíbrio clínico abalado em função de manuseios e realização de procedimentos, concluindo que deve haver indicação de fisioterapia respiratória somente nos casos em que os lactentes apresentam presença de atelectasia no raio X e após a fase aguda da doença5. Segundo Perrota, o uso de técnicas como vibração e percussão torácica não melhora o quadro clínico de pacientes com BVA e nem diminui o tempo de internação hospitalar destes lactentes17. Webb e colaboradores em 1985 utilizaram técnicas convencionais como drenagem postural, tapotagem, percussão torácica e aspiração orofaríngea ou tosse assistida não obtiveram resultados benéficos para o paciente10.
Após a realização desta pesquisa pode ser concluído que faltam estudos referentes aos diversos tratamentos empregados na BVA, principalmente em relação à fisioterapia respiratória. Devido à alta incidência desta doença acredita-se que seria de extrema importância a busca constante de novos tratamentos e/ou métodos baseados nas manifestações clínicas de cada paciente.

Referências:
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