A CINESIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DE DOR LOMBAR AGUDA RECORRENTE

por Gabriela Fonseca Saliba *

RESUMO:

A dor lombar é um problema comum, causas específicas para a maioria das lombalgias ainda são desconhecidas, embora a insatisfação no trabalho tenha sido citada como relacionada à lombalgia crônica. Uma porção significante do problema é de origem mecânica. A instabilidade vertebral clínica é bastante controversa, e já conceituado que a instabilidade mecânica total da coluna vertebral, especialmente em condições dinâmicas e sob cargas pesadas é mantida pela coluna vertebral e pelo movimento coordenado dos músculos que a circundam. Como resultado, o sistema estabilizador da coluna vertebral foi conceituado por PANJABI (2004), como sendo constituído por três subsistemas: coluna vertebral fornecendo estabilidade intrínseca, músculos vertebrais em torno da coluna, fornecendo estabilidade dinâmica, e unidade de controle neural, avaliando e determinando os requisitos para estabilidade e coordenando a resposta muscular.

ABSTRACT
Lumbar pain is a very common disease, specific causes for the most part of them still unknown, perhaps people unsatisfacted with their jobs have beeing relationated with cronic lumbar pain. A big part of the problem is mechanics.Vertebral instability is very controversy, and it was evaluated that complete vertebral instability of the spine specially in dynamics conditions, is maintened by spine and the coordinated movements of muscles around. As result, the stabilizer sistem of the spine was evalated for PANJABI (2004), as formed bu three systems: the spine giving the intrinsical stability, vertebral muscles around the spine, giving the dynamic stability and th neural control unity, valueting and determining requirements fot stability and coordinating the muscle response.

* Gabriela Fonseca Saliba é fisioterapeuta, pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica (IBMR) e em Acupuntura (ABACO).

Ultimamente, a conscientização da importância e relevância da ação integrada do sistema muscular na manutenção da estabilidade do movimento cresceu. “A disfunção do movimento pode estar presente como um problema local ou global embora ambos costumem ocorrer conjuntamente”, (BERGMAN, 1989). “Pode-se apresentar localmente, como uma disfunção no recrutamento e controle motor do sistema estabilizador segmentar profundo, resultando num controle eficiente da posição articular neutra” (HODGES & RICHARDSON, 1996, HIDES et al, 1996, RICHARDSON et al, 1999). Pesquisadores também identificaram a necessidade de avaliar e recuperar o papel multissegmentar do sistema muscular estabilizador global, no manuseio da dor ao movimento.

DOR LOMBAR

Segundo LEE, D. (2001), no final da década de 70 e inicio da década de 80, a prioridade da terapia de manipulação era detectar e tratar as articulações doloridas. No inicio da década de 80, a abordagem osteopática à medicina musculoesquelética foi introduzida para fisioterapeutas no Canadá. O modelo biomecânico foi recebido com entusiasmo e substituiu rapidamente a terapia baseada em modelos de dor. A primeira edição desse texto apresentava uma abordagem biomecânica à avaliação e ao tratamento de disfunção (não de dor) da região lombar, pélvica e do quadril, que refletia o conhecimento disponível da época. Embora o modelo de função tenha sido aprimorado, esses testes funcionais não foram confirmados (Lasllet, 1994; Potter & Rothstein, 1985).
No tratamento da disfunção, é importante que a biomecânica ideal seja restaurada, de modo que o tecido mole lesado, que pode ser responsável pela nocicepção, possa ser restaurado (White & Sahrmann, 1994). “Não importa em que parte do corpo ela é sentida nem o que causa, a dor – o sintoma clinico mais comum encontrado na prática – representa um distúrbio de função neurológica” GRIEVE, (1981).

CINESIOTERAPIA NA DOR LOMBAR

“A importância do estudo, tratamento e prevenção da dor lombar, se justificam pela sua alta prevalência na população e pelo expressivo impacto socioeconômico negativo gerado pelos casos de incapacidade física temporária ou não.”
Estima-se que sua prevalência esteja entre 65% e 80%, acometa 25% da população entre 30 e 50 anos de idade, e represente a principal causa de incapacidade nas faixas etárias abaixo de 45 anos. HORTA e HAZYIAMA, (1989), apud, Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia, GREVE, J. D.,1999.

Segundo LEE, D. (2001), para que a reabilitação do complexo lombar seja plena, é preciso que as junções miofasciais e posturais sejam restauradas. Além disso, o emprego da ergonomia estática e dinâmica ideais (ou seja, posturas para sentar e ficar em pé, biomecânica para caminhar e levantar objetos pesados) é essencial para evitar a recidiva. Após a restauração da função articular dentro do complexo lombar, pélvico e do quadril, é preciso prestar atenção aos músculos que ficaram contraídos ou enfraquecidos, uma vez que os padrões anormais de movimento que esses músculos produzem podem persistir durante muito tempo. Segundo a teoria de equilíbrio do sistema muscular de Sahrmann (White & Sahrmann, 1994), cada músculo tem um comprimento ideal de repouso. Se a força muscular for testada nessa posição, o músculo será forte. Um músculo que atua normalmente numa posição alongada aumenta seu número de sarcomêros, ao passo que um músculo que atua numa posição encurtada, perde sarcomêros. (Williams & Goldspink, 1987). Em ambos os casos, o músculo se mostra fraco quando sofre resistência da articulação na posição neutra, pois essa não representa mais a posição ideal. O tratamento deve abordar a restauração do comprimento ideal do músculo.RICHARDSON, (1995), pontua a importância do transverso do abdome na estabilização lombar, primeiramente estudada por Cresswell et al (1992). Estes pesquisadores estudaram os músculos das costas e da parede abdominal, usando eletromiografia. Eles demonstraram que o transverso do abdômen tinha ligações diretas com o desenvolvimento da pressão intra-abdominal. Mais ainda, ele se contrai, em todos os movimentos do tronco, qualquer que seja a direção primária do movimento e é recrutado, antes de qualquer músculo abdominal, numa súbita perturbação no tronco.

Recentemente, evidências mais concretas emergiram, demonstrando a importância do transverso do abdômen no controle motor, associado à estabilização lombar. A eletromiografia foi usada para estudar cada músculo abdominal, em dois ou três movimentos do membro superior: flexão, abdução e extensão (Hodges & Richardson, 1995a). O início da atividade eletromiográfica para o transverso do abdômen aconteceu, antes de qualquer movimento no membro. Juntamente com isso, o padrão de instalação foi semelhante para cada uma das três direções do movimento do braço. Isto foi diferente do padrão de atividade de outros músculos abdominais. O movimento do reto do abdômen e dos músculos oblíquos interno e externo raramente precedia o movimento do membro e o início de sua atividade variava com a direção do movimento. Os autores concluíram que, considerando a estabilização da coluna lombar, este estudo mostra evidências de uma diferenciação funcional entre os músculos abdominais.
O sistema muscular local tem a responsabilidade primária de estabilização segmentar, onde parece que tanto o multífido quanto o transverso do abdômen são componentes importantes deste sistema.
Ou seja, segundo o estudo de RICHARDSON, (1995), um programa cinesioterápico para o transverso do abdômen e os multífidos lombares é necessário no treinamento da estabilização segmentar lombar. Ativando-se uma co-contração isométrica destes músculos e treinando o paciente para manter a contração tônica de baixo nível.
HIDES e RICHARDSON, (2001) revelam que os resultados do grupo controle, que era tratado clinicamente e aconselhado a reduzir a atividade normal, refletem o alto percentual de recorrência de lombalgia. Essa recorrência em 1 ano foi semelhante aos percentuais previamente reportados, para 56% destes indivíduos, as recorrências eram reportadas como sendo tão severas e incapacitantes como o primeiro episódio. Em contrapartida, o grupo que realizou exercícios específicos para o multífido reportaram somente 30% de recorrência, após 1 ano e apenas 33% foram tão severos quanto o inicial.
Há uma evidência biomecânica para explicar o papel do multífido, na estabilização dos segmentos lombares. A intervenção terapêutica enfatiza o retreinamento do multífido, no seu papel funcional dos movimentos dos segmentos vertebrais.

CONCLUSÃO
Há evidências teóricas acerca da eficácia da atuação terapêutica, uma vez que indivíduos com um episódio agudo recorrente de lombalgia que receberam uma terapia com exercícios específicos, juntamente com tratamento clínico e o retorno às atividades normais experimentaram menos recorrências em curto prazo, do que indivíduos que receberam somente tratamento clínico e diminuição das atividades físicas. Os resultados são promissores, no que diz respeito ao fato de que sugerem que exercícios específicos ajudam a reduzir o alto percentual de recorrência de lombalgia, após o episódio agudo inicial. Outras pesquisas com uma população maior de indivíduos se fazem necessárias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. LEE, D. A Cintura Pélvica. 2a ed. São Paulo: Manole, 2001.
2. COX, J. Dor lombar, mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6a ed. São Paulo: Manole, 2002.
3. VILAR, M.C. H. e HAZIYAMA H. S. Reabilitação em lombalgia – diagnóstico e tratamento. In: GREVE, J. D. e AMATUZZI, M. M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. 1a ed. Roca, 1999.
4 – Richardson, C. e Hides J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joints mechanics and low back pain, Spine Volume 27, Number 4, p. 399 – 405,
2002.
5 – Richardson C. Muscle control – pain control. What exercises would you prescribe?, Manual Therapy, 1995.
6 -Mc Gill, S. et al., Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine, Electromyography and Kinesiology,13 (2003) 353 – 359, 2003.
7 – Hides J., Jull,G. e Richardson C., Long-term effects of specific stabiling for first-episode low back pain. Spine, Volume 26, Number 11, pp E-243 – E-248 (2001), 2001.
8- Panjabi, M., Clinical spinal instability and low back pain, Journal of eletromyography and kinesiology, 13 (2003) 371 – 379, 2003.

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